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L'accouchement par voie basse après une césarienne (AVAC), ce qu'il faut savoir

Article par Julie MARTORY , le 09/05/2013 à 11h00 0 commentaire

Césarienne un jour, césarienne toujours ? Pas forcément, et heureusement. Dans certains cas, un AVAC est en effet possible. Le point avec le Pr Philippe Deruelle, gynécologue-obstétricien à la maternité Jeanne de Flandres du CHRU de Lille.

Plus de césarienne systématique
"Le dicton ‘césarienne un jour, césarienne toujours' n'est plus valable", confirme d'emblée le Pr Philippe Deruelle. "C'est même plutôt le contraire aujourd'hui : il y a finalement très peu de raison de programmer systématiquement une césarienne en cas d'antécédent de césarienne ".

Une césarienne demeure une intervention chirurgicale, avec son lot de risques - phlébite, hémorragie, infection - et de douleurs et désagréments post-opératoires qui peuvent venir assombrir les premiers jours avec son bébé. Aussi, si tous les critères sont bons et si la maman le désire, un accouchement par voie basse pourra être tenté.

AVAC : évaluer les risques au cas par cas
Pour évaluer la possibilité de proposer un accouchement par voie basse après une césarienne, les médecins vont prendre différents critères en compte : la raison de la première césarienne ainsi que les modalités de réalisation de cette césarienne, et notamment le type de la cicatrice. "9 fois sur 10, la cicatrice de césarienne est réalisée sur le segment inférieur de l'utérus (entre le col et le corps de l'utérus). Mais si la cicatrice est située sur le corps de l'utérus, une seconde césarienne sera programmée", explique le gynécologue. Les caractéristiques cliniques de l'actuelle grossesse seront également prises en compte : présentation et poids du bébé, état du col de l'utérus, avancement du travail, etc.

Le risque de rupture utérine : pas si élevé
Une césarienne laisse une cicatrice sur l'utérus, aussi cette zone fragile peut-elle se déchirer pendant le travail. C'est ce que l'on appelle la rupture utérine. Heureusement, ce risque demeure rare : elle concernerait 0,1 à 0,5% des femmes avec antécédents de césarienne, selon les chiffres du CNGOF. Aucun examen ne permet d'apprécier la solidité de la cicatrice utérine. Quant au délai entre les deux grossesses, si les chiffres montrent une petite augmentation du risque d'ouverture de la cicatrice en cas de grossesses très rapprochées (moins d'un an), "ce n'est pas une raison suffisante pour programmer une seconde césarienne systématique", précise le professeur.

Risque ou échec : ce que disent les études et les chiffres
Le CNGOF cite plusieurs facteurs qui diminuent le taux de succès de l'AVAC : une précédente césarienne réalisée en raison d'un travail qui n'avance pas ou d'un bébé qui n'est pas bien descendu dans le bassin après dilatation complète, l'antécédent de deux césariennes, une grossesse au-delà de 41 SA, un gros bébé. L'âge de la maman interfère également dans les chances de réussite. A contrario, plus la maman a eu de bébés, plus les chances de succès sont importantes.

Au final, les chiffres demeurent encourageants. D'après l'enquête nationale périnatale 2010, chez les femmes ayant un antécédent de césarienne, 51% ont eu une césarienne programmée. Parmi celles qui tentent la voie basse, 75% accoucheront effectivement par la voie vaginale. Soit, au final 36,5% d'AVAC.

"Il est important de bien informer la maman des avantages et inconvénients de chaque type d'accouchement, de bien discuter avec elle afin de la mettre en confiance", conclut le gynécologue.

 
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